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律师姓名:周潮荣律师

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法律文书

刑事附带民事诉状

自诉人:_______________________________________________________

被告人:_______________________________________________________

案由:_________________________________________________________

诉讼请求:

追究刑事责任要求民事赔偿事实与理由:___________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

_________________________________________

证据和证据来源,证人姓名和住所:________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________

此致

____________人民法院

自诉人:代书人:

年月日

附:本诉状副本______份


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